Des milliers d’Américains subissant une arthroplastie du genou risquent d’aggraver leurs problèmes plutôt que de les améliorer.
Les chercheurs qui ont suivi 10 ans de chirurgie laparoscopique du genou ou d’incision cutanée pour douleur au genou après une chirurgie arthroscopique pour douleur au genou ont découvert que la procédure était associée à une arthrose accélérée et à un taux de réintervention plus élevé. Cela signifie généralement une arthroplastie totale du genou.
“Je ne sais pas comment défendre cette procédure”, a déclaré l’orthopédiste Teppo Jarvinen, l’un des auteurs de l’étude et directeur du Centre finlandais d’orthopédie fondée sur des preuves. “Les patients qui ont subi cette procédure avaient plus de douleur. Il était frappant que leur état s’aggrave. Tous les scores allaient dans la même direction.”
Järvinen a déclaré que l’étude finlandaise, publiée en avril dans le New England Journal of Medicine, était la première à montrer que la chirurgie aggravait l’état de nombreux patients. Même si l’étude était de petite envergure, les résultats étaient convaincants, a-t-il déclaré, car son équipe a sélectionné les patients « avec le plus grand bénéfice ».
L’étude ne s’applique pas aux déchirures du cartilage causées par une douleur aiguë. Cela incluait des personnes d’âge moyen et plus âgées souffrant de douleurs au genou et une IRM montrant une déchirure du cartilage.
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Depuis plus d’une décennie, les preuves s’accumulent régulièrement selon lesquelles la chirurgie arthroscopique du genou pour gratter le cartilage déchiré et dégradé n’est pas meilleure que la physiothérapie. L’arthroscopie a chuté de 90 % en Finlande, explique Järvinen. Ils diminuent également aux États-Unis, mais à un rythme beaucoup plus lent.
Une étude des réclamations commerciales pour plus de 2 millions d’opérations méniscales aux États-Unis entre 2010 et 2020 a révélé que ce nombre diminue d’environ 4 % chaque année. La plupart des interventions ont été réalisées sur des femmes et des patients de plus de 50 ans.
Le nombre de procédures dans le cadre du programme traditionnel de rémunération à l’acte Medicare a diminué régulièrement ces dernières années, passant de 169 000 en 2014 à 91 000 en 2024, selon les données fédérales. Ces chiffres n’incluent pas les bénéficiaires Avantage de l’assurance-maladieLes régimes d’assurance privés couvrent plus de la moitié des inscrits à Medicare.
Des analyses antérieures ont montré que de telles déchirures se produisent chez les personnes de plus de 50 ans et sont généralement indolores en raison de l’usure.
“Rien ne soutient l’idée que la douleur du patient provienne du ménisque”, a déclaré Jarvinen.
Robert Brophy, MD, directeur du centre de recherche clinique orthopédique de l’université de Washington à St. Louis, a déclaré : « Il existe de plus en plus de preuves de l’utilisation judicieuse de cette chirurgie dans cette population. » Mais « de nombreux patients en bénéficient », constate-t-il.
Il admet cependant que les pratiques actuelles de ses pairs sont « un peu partout ». Par exemple, dans les populations Medicare, les données montrent que la chirurgie des déchirures méniscales est plus courante dans le Sud que dans le Nord-Est.
L’été dernier, un important comité de recherche des sociétés orthopédiques européennes et américaines a publié une déclaration commune selon laquelle “les lésions dégénératives du ménisque peuvent être traitées avec des résultats comparables, soit de manière non chirurgicale (comme la physiothérapie), soit chirurgicalement”. Un essai de physiothérapie préopératoire a été recommandé, mais la chirurgie était toujours autorisée.
Une campagne conjointe des sociétés professionnelles orthopédiques intitulée « Sauvez le ménisque » dure depuis des années. Le groupe promeut la protection et le maintien à long terme de la santé du genou traitement non chirurgicalréparation chirurgicale et autres traitements.
Un problème commun à toutes les professions médicales est que le traitement approprié dépend souvent du médecin, ce qui signifie que ce dernier crée des lignes directrices lorsqu’il dispense un traitement. Des considérations financières peuvent également être prises en compte dans la décision, a déclaré Jarvinen.
Aux États-Unis, la rémunération des médecins est décidée par le comité de révision de la valeur relative de l’American Medical Association, ou RUC, composé principalement d’experts. Secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux Robert F. Kennedy Jr. et ses conseillers se sont penchés sur la surveillance du comité par l’association, mais la manière de procéder n’est pas claire car l’AMA possède les codes de facturation utilisés pour calculer les honoraires des patients.
L’arthroplastie totale du genou prend 30 à 60 minutes en salle d’opération et les patients passent plusieurs heures à se rétablir dans un centre de chirurgie ou un service ambulatoire d’un hôpital. Medicare alloue en moyenne entre 2 159 et 3 875 dollars selon l’endroit où la procédure est effectuée ; Les patients paient 20 % de la facture en coassurance. Par exemple, si plusieurs médecins participent à la procédure, des frais supplémentaires peuvent s’appliquer. En moyenne, les assureurs commerciaux facturent plus du double de ce montant, a déclaré Markus Dorstel, vice-président senior de la société d’analyse de données Turquoise Health, ajoutant que les frais de procédure varient selon les prestataires. Ces honoraires n’incluent pas les honoraires des chirurgiens et anesthésistes.
Le traitement de la douleur chronique au genou a une histoire variée.
Il y a cinquante ans, le traitement des déchirures du cartilage causées par un traumatisme aigu ou une usure consistait à retirer tout le cartilage. À l’époque, les médecins pensaient qu’il ne s’agissait pas d’un amortisseur, mais d’un tissu résiduel comme l’appendice.
Le premier traitement pour une déchirure douloureuse du genou est la physiothérapie et, pour certaines personnes, la perte de poids. Il y a ensuite la chirurgie arthroscopique, selon l’avis du chirurgien sur ses bénéfices.
Il existe également un menu d’injections : il a été scientifiquement prouvé que les stéroïdes sont utiles à court terme. Les injections de cellules souches et de protéines riches en plasma sont largement proposées mais controversées et ne sont pas couvertes par la plupart des assurances car les études n’ont été, au mieux, pas concluantes quant à leurs avantages.
Alors que les orthopédistes s’éloignent du grattage des déchirures méniscales, ils mettent l’accent sur une nouvelle méthode permettant de recoudre le cartilage déchiré. Mais c’est généralement une option pour les patients de moins de 50 ans souffrant de blessures aiguës et de déchirures pures, et on ne sait pas exactement quels patients en bénéficieront.
Quand tout le reste échoue, il existe une autre intervention chirurgicale qui peut rapporter beaucoup d’argent aux hôpitaux et aux médecins : les arthroplasties du genou.
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